ASKEP KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

Definisi Kehamilan Kembar

 Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih (Manuaba, 1998 : 265).

 Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu (Saifuddin, 2001 : 311).

 Kehamilan ganda adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. (Mochtar, 1998).

 Kembar siam adalah keadaan anak kembar dimana tubuh keduanya bersatu yang terjadi apabila zigot dari bayi kembar identik gagal terpisah secara sempurna.

 Kehamilan ganda adalah suatu keadaan kehamilan dengan jumlah janin dua atau lebih.(Taber, 1994 : 282).

 Kehamilan ganda adalah kehamilan dimana terdapat dua atau lebih janin dalam satu uterus pada waktu kehamilan tersebut (sewaktu hamil). (Wikipedia Indonesia, 2003).

Klasifikasi

Jenis kehamilan kembar menurut Manuaba dan Mochtar (1990) meliputi:

v  Kehamilan kembar monozigote (identik).

Merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum sehingga disebutkan juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler. Kehamilan kembar monozigote dapat terjadi karena:

a.       Satu ovum dengan 2 inti, hambatan pada tingkat blastula.

b.      Hambatan pada tingkat segmentasi.

c.       Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum primitive strike (4 – 5 minggu kehamilan).

Hamil kembar ini mempunyai ciri sebagai berikut:

-        Jenis kelamin sama.

-        Biasanya kembar identik.

-        Mempunyai gen yang sama.

-        Pada kehamilan dalam rahim terdapat 1 plasenta, 1 korion, 2 amnion.

ada hamil kembar monozigote dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam

v  Kehamilan kembar dizigote

Merupakan kehamilan kembar 2 ovum, heterolog, glovuler dan fraternal.

Kedua telur dapat berasal dari:

a.       1 ovarium dari 2 folikel de graff.

b.      1 ovarium dari 1 folikel de graff.

c.       1 dari ovarium kanan dan satu lagi dari ovarium kiri.

Ciri kehamilan kembar dizigote yaitu:

§  Jenis kelamin dapat sama atau berbeda.

§  Mempunyai 2 plasenta, 2 amnion, 2 korion.

Pada kehamilan kembar digizote:

§  Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang lain tumbuh sampai cukup bulan.

§  Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda) atau pada kehamilan agak tua janin jadi gepeng disebut fetus papyraseus atau kompresus.

Perbedaan kehamilan kembar monozigote dan dizigote

Perbedaan	Kembar Monozigote	Kembar Dizigote
Plasenta Khorion Amnion Tali pusat Sekat kedua kantong Jenis kelamin Rupa dan sifat Mata, kuping, gigi, kulit Ukuran antropologik Sidik jari Cara pegangan Golongan darah	1 (70 %) 2 (30 %) 1 (70 %) 2 (30 %) 1 (70 %) 2 (30 %) 2 bersekutu 2 lapis Sama Sama Sama Sama Sama Bisa sama, bisa satu kidal, uang lain kanan Sama	2 (100 %) 2 (100 %) 2 (100 %) 2 terpisah 4 lapis Sama / tidak Agak berlainan Berbeda Berbeda Berbeda Bisa sama, bisa duanya kanan Sama / tidak

3. Conjoined twins, suporfokundasi dan suporfotasi

ü  Conjoined twins atau kembar siam

ialah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.

Misalnya:

- torakopagus (dada dengan dada)

- dominopagus (perlengketan kedua abdomen)

- kraniopagus (kedua kepala)

ü  Suporfokundasi

ialah perbuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovum yang sama pada dua kali 

koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.

ü  Suporfetasi

Adalah kehamilan kedua yang terjadi pada beberapa minggu atau setelah kehamilan pertama.

Letak Janin

Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya letak lintang berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi bisa terjadi; yang paling sering dijumpai adalah:

1.      Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala; (44-47%);

2.      Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%);

3.      Keduanya presentasi bokong (8-10%);

4.      Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%);

5.      Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%);

6.      Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%);

7.      Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci mengunci” (interlocking).

Etiologi

Dalam berbagai literatur disebut insiden kehamilan kembar adalah 1 kehamilan kembar dibanding 89 kehamilan tunggal. Sedangkan kembar tiga 1 berbanding 89 pangkat dua, dan kembar empat 1 berbanding 89 pangkat tiga, dan seterusnya. Beberapa faktor berikut menurut Mariono ikut berperan dalam menyebabkan terjadinya kehamilan ganda:

v  Ras/bangsa

Menurut literatur, ras berwarna seperti bangsa Asia dan Afrika cenderung lebih besar mengalami kehamilan ganda ketimbang ras kulit putih/Eropa. Meski belum dapat dibuktikan secara empiris, tapi pada banyak kasus memang terlihat kehamilan ganda lebih sering dialami ibu-ibu hamil kulit berwarna dibanding mereka yang berkulit putih.

v  Usia

Dengan bertambahnya usia, kemungkinan terjadinya kehamilan ganda semakin besar. Akan tetapi selepas umur 40 tahun, probabilitas terjadinya kehamilan ganda akan menurun lagi.

v  Hereditas/ keturunan

Hamil kembar biasanya diwariskan secara maternal (garis keturunan ibu). Bila dari garis keturunan ibu ada yang kembar, maka prosentase melahirkan anak kembar lebih besar. Namun tidak tertutup kemungkinan garis keturunan ayah bisa menimbulkan kehamilan kembar. Yang pasti, insiden atau angka kejadian dari garis maternal lebih besar dibanding dari garis paternal.

v  Obat-obatan

Ibu yang memakai obat pemicu ovulasi untuk mematangkan sel telurnya juga ikut meningkatkan peluang terjadinya kehamilan kembar. Soalnya, dengan obat tersebut sel telur yang matang pada setiap siklus jadi lebih dari satu. Obat ini biasanya diberikan pada pasangan yang sulit hamil dengan faktor penyebab infertilitas indung telur. Itulah mengapa, pada kasus-kasus pasangan yang sulit mendapat momongan kemudian menjalani terapi obat-obat penyubur ini, bila akhirnya terjadi kehamilan, biasanya merupakan kehamilan kembar.

v  Prosedur fertilisasi in vitro

Di sini beberapa embrio yang sudah dibuahi diimplantasikan dalam rahim. Jika semua berkembang dengan baik, maka terjadi pertumbuhan lebih dari satu. Di atas usia kehamilan 30 minggu, berat badan masing-masing janin ini umumnya lebih ringan dibanding janin pada kehamilan tunggal di usia kehamilan yang sama. Perbedaan berat saat persalinan bisa mencapai 1000-1500 gram.

Penyebabnya diperkirakan adalah regangan berlebih pada uterus, hingga sirkulasi darah di plasenta mengalami penurunan.

Proses Terjadinya Kehamilan Ganda

Pada kembar identik atau kembar monozigote, proses terjadinya yaitu pada saat pembuahan, satu ovum dibuahi oleh satu sel sperma. Kemudian terbentuk zigote. Zigote membelah secara mitosis, dari 1 sel menjadi 2, dari 2 sel menjadi 4 dan seterusnya yang disebut fase morula, blastula, gastula, dan neurula.

Bila pembelahan seperti diatas terjadi pada fase morula (1-3 hari setelah pembuahan), maka setiap embrio akan memiliki kantong ketuban yang berbeda dan satu plasenta. Kemudian pada fase primitif, akan terjadi pemisahan sempurna yang akan berkembang menjadi 2 (atau lebih) janin yang kembar identik.

Bila pada fase primitif terjadi gangguan,  atau terdapat kegagalan pembelahan, maka biasanya akan menimbulkan kecacatan fisik atau dempetnya bagian tubuh tertentu. Ketidaksempurnaan akibat gangguan segmentasi inilah yang menyebabkan proses pemisahan dua jabang bayi tak berlangsung sempurna dan disebut kembar siam.

Pada kembar fraternal atau kembar dizigote, dimana terjadi dua ovum yang matang secara bersama – sama dibuahi oleh masing masing 1 sel sperma. Sehingga pada proses pembelahan selanjutnya akan terbentuk 2 janin dengan 2 plasenta, 2 amnion dan 2 korion yang terpisah, tetapi masih dalam satu rahim.

PATHWAY silahkan download disini !!!

Gambaran Klinik

Pada kehamilan ganda dengan distensi uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan janin lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan yang dapat menggangu pertumbuhan janin dalam rahim. Frekuensi terjadinya hidramnion pada hamil ganda sekitar 10 kali lebih besar dari kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemik uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre eklampsia dan eklampsia.

Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim yang berlebihan, perjalanan persalinan dapat berlangsung lebih lama, karena ketegangan otot rahim yang melampaui batas setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri, menimbulkan perdarahan, retensio plasenta dan plasenta rest.

Dengan janin yang relatif berat badannya rendah menyebabkan morbiditas yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak napas, sering ingin kencing, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam perawatan antenatal pada kehamilan kembar dapat di tingkatkan.

Komplikasi

Komplikasi potensial meliputi hal – hal berikut :

v  Persalinan dan kelahiran prematur, yang terjadi 5 sampai 10 kali lebih sering dibanding kehamilan tunggal, dan merupakan ancaman terbesar bagi kehamilan kembar / ganda.

v  Kelainan letak (mal presentasi) kembar yang pertama, dapat bokong, oblik, atau lintang dan diperkirakan terjadi  pada 25 – 30 % kasus.

v  Persalinan disfungsional, yang disertai dengan peregangan uterus yang berlebihan.

v  Malformasi janin.

v  Prolaps tali pusat.

v  Hidramnion.

v  Anemia defisiensi besi pada bumil.

v  Pre eklampsia atau eklampsia.

v  Perdarahan antepartum, baik plasenta previa ataupun solusio plasenta, yang dapat terjadi pada hampir 5 % kehamilan kembar.

v  Perdarahan post partum.

v  Toxaemia gravidarum, lebih sering terjadi pada kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. 

Komplikasi yang sangat jarang meliputi hal–hal berikut :

1.      Kolisi (collision), yaitu persentuhan bagian–bagian janin kembar dengan kembarannya sehingga mencegah penurunan janin.

2.      Impaksi, perlekukan bagian janin dari salah satu kembar kedalam permukaan kembarannya, sehingga memungkinkan penurunan keduanya secara bersamaan.

3.      Kompaksi, proses pengeluaran janin yang betul–betul bersamaan dari kutub presentasi keduanya yang mengisi rongga pelvis sejati dan mencegah desensus lebih lanjut keduanya.

4.      Kembar terkunci (locked twins), presentasi kembar pertama bokong dan kembar kedua puncak kepala (verteks). Ketika kembar pertama menjalani desensus, dagunya mengenai leher dan dagu kembar kedua diatas pintu atas panggul, dan mencegah kemajuan selanjutnya.

5.       Kembar monoamniotik, angka mortalitasnya sangat tinggi, hampir 50 %, mempunyai tali pusat yang kusut dan bersimpul. (Taber, 1994)

Data Fokus Pengkajian

·         Wawancara

1.      Apakah ibu mempunyai garis keturunan yang bisa menimbulkan kehamilan kembar?

2.      Apakah ibu memakai obat yang dapat memicu ovulasi/ obat penyubur?

3.      Apakah banyak gerakan janin yang dirasakan ibu?

4.      Bagaimana riwayat menstruasi, banyaknya,lamanya, siklus?

5.      Kapan HPHT? Untuk memeriksa apakah perut lebih besar dari usia kehamilan.

6.      Bagaimana riwayat kehamilan/persalinan dulu? Umur kehamilan,dan penyulit dahulu?

7.      Apa keluhan kehamilan sekarang?

·         Pemeriksaan Fisik

·         Inspeksi

Perut lebih besar dari tuanya kehamilan.

·         Palpasi

Fundus uteri lebih tinggi tidak sesuai dengan usia kehamilan. Teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 balotement, teraba gerakan – gerakan janin yang lebih banyak, serta teraba banyak bagian – bagian kecil.

·         Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau sama – sama dihitung dan berselisih 10.

·         Vaginal toucher

Mungkin teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga pinggul diatas simphisis teraba bagian besar.

·         Pemeriksaan Diagnostik

v Ultrasonografi memudahkan diagnosis kehamilan ganda, evaluasi pertumbuhan janin dan identifikasi presentasi janin.

Gambar 3.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi 

v Foto abdomen dapat membantu bila USG tidak tersedia.

v Pemantauan frekuensi jantung janin memberikan penilaian kesehatan janin.

Diagnosis pasti:

Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan :

·         Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung

·         Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit

·         Sonogram pada trimester pertama

·         Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran

2.4    Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah
Pre operasi DS: Klien mengeluh tidak nafsu makan, mual, muntah DO: klien terlihat lemah	Kehamilan ganda Perubahan hormone Mual,muntah,anoreksia Ketidakseimbangan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS: Klien mengeluh sering BAK DO: Uterus membesar sesuai usia ke-hamilan,inkontinensia urine	Kehamilan ganda Kepekaan uterus meningkat Uterus membesar sesuai usia kehamilan Tekanan abdomen meningkat Perubahan eliminasi urine	Perubahan eliminasi urine
DS: Klien mengeluh sakit dan terbatasnya aktivitas DO: BB: 70 Kg, kehamilan kembar baru pertama kalinya, TD: 140/90mmHg, Nadi:80x/mnt	Kehamilan ganda Kepekaan uterus meningkat Resiko tinggi intoleransi aktivitas	Resiko tinggi intoleransi aktivitas
DS: klien merasa khawatir dengan proses persalinan nanti DO: Gelisah, tidak konsentrasi dalam menjawab pertanyaan	Kehamilan ganda Bayi premature Kurang informasi Kurang pengetahuan Ansietas	Ansietas
DS: - DO: banyak bertanya, terlihat bingung dan selalu menanyakan tentang kondisinya.	Kehamilan ganda Bayi premature Kurang informasi Kurang pengetahuan	Kurang pengetahuan
Post Operasi DS: klien mengeluh nyeri pada luka SC DO: Tampak luka SC, hipertermi	Kehamilan ganda Mal presentasi Pembedahan (SC) Resiko tinggi infeksi post operasi	Resiko tinggi infeksi post operasi

Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi

1.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia.

2.      Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen.

3.      Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.

4.      Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri.

5.      Kurang pengetahuan mengenai situasi resiko tinggi b.d kurangnya informasi.

Post Operasi

1. Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.

Perencanaan Keperawatan

Pre Operasi

Diagnosa I: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, anoreksia

Tujuan: kebutuhan nutrisi adekuat.

Kriteria hasil:

-          mual dan muntah berkurang.

-          Berat badan meningkat karena adanya kehamilan ganda dan sesuai dengan usia kehamilan.

-          Nafsu makan meningkat.

Intervensi:

1. Kaji pola makan klien saat ini dan masa lalu.

Rasional: memastikan status nutrisi sebelum konsepsi adalah penting untuk manajemen perkembangan janin yang tepat, khususnya jaringan otak pada minggu awal kehamilan.

2. Timbang berat badan klien, bandingkan berat badan saat ini dengan berat badan kehamilan.

Rasional: berat badan yang kurang beresiko terhadap anemia, defisiensi vitamin, mineral, protein.

3. Berikan informasi tentang resiko penurunan berat badan selama kehamilan dan tentang kebutuhan makanan klien dan janin.

Rasional: meningkatkan pengetahuan klien guna memperbaiki status gizi.

4. Anjurkan makan sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan hangat, menu seimbang.

Rasional: menghindari mual saat makan sehingga makanan dapat masuk ke tubuh.

Diagnosa II: Perubahan eliminasi urine b.d pembesaran uterus dan peningkatan tekanan abdomen.

Tujuan: Pola elminasi BAK normal (frekuensi, jumlah).

Kriteria hasil:

-          Fekuensi berkemih 6 – 7 kali/hari.

-          Dapat mengidentifikasi cara–cara untuk mencegah statis urunarius.

Intervensi:

1. Berikan informasi tentang perubahan perkemihan sehubungan dengan trimester ketiga.

Rasional: membantu klien memahami alasan fisiologis dari frekuensi berkemih dan nokturia. Pembesaran uterus trimester ketiga menurunkan kapasitas kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih.

2. Anjurkan klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur, perhatikan keluhan nokturia.

Rasional: meningkatkan perfusi ginjal, memobilisasi bagian yang mengalami edema dependen, edema berkurang pada pagi hari (pada kasus edema fisiologis).

3. Berikan informasi mengenai perlunya masukan cairan 6 sampai 8 gelas perhari.

Rasional: mempertahankan tingkat cairan.

Diagnosa III: Resiko tinggi intoleransi aktivitas b.d kepekaan uterus meningkat.

Tujuan: Kebutuhan ADL klien terpenuhi.

Kriteria hasil:

-          Klien dapat menyatakan kesadaran terhadap toleransi aktivitas.

-          Klien dapat merencanakan perubahan yang perlu pada gaya hidup / aktivitas setiap hari.

-          Bebas dari kelelahan berlebihan atau kepekaan / kontraksi terus menerus dari uterus.

Intervensi:

1. Anjurkan klien melakukan aktivitas dengan istirahat yang cukup.

Rasional: menghemat energi dan menghindari pengerahan tenaga terus menerus untuk meminimalkan kelelahan.

2. Anjurkan istirahat yang adekuat dan penggunaan posisi miring kiri.

Rasional: meningkatkan aliran darah ke uterus dan dapat menurunkan kepekaan uterus.

3. Tekankan pentingnya aktivitas hiburan yang tenang.

Rasional: mencegah kebosanan dan menigkatkan kerja sama dengan pembatasan aktivitas.

Diagnosa IV: Ansietas b.d kemungkinan kelahiran prematur, ancaman yang dirasakan atau aktual terhadap janin dan diri sendiri.

Tujuan: Ansietas berkurang / hilang.

Kriteria hasil:

-          Klien tampak rileks.

-          Klien melaporkan ansietas berkurang sampai tingkat dapat diatasi.

Intervensi:

1. Perhatikan tingkat ansietas dan derajat pengaruh terhadap kemampuan untuk berfungsi / membuat keputusan.

Rasional: stress yang tidak diatasi dapat mempengaruhi penyelesaian tugas – tugas kehamilan.

2. Tinjau ulang kemungkinan kemungkinan sumber ansietas.

Rasional: kehamilan tidak lengkap dihubungkan dengan beberapa ansietas bagi klien.

3. Kaji tingkat stress klien / pasangan berhubungan dengan komplikasi medis, hubungan pasangan, hubungan dengan anggota keluarga, dan ketersediaan dan jaringan kerja pendukung.

Rasional: pola hubungan yang buruk akan meningkatkan tingkat stress.

4. Anjurkan klien / pasangan mengekspresikan perasaan frustasi yang berkenaan dengan aturan terapi dan atau perubahan gaya hidup. Jelaskan pada klien bahwa pengungkapan dapat diterima dan penting.

Rasional: Klien membutuhkan lebih banyak kesempatan untuk mengungkapkan rasa marah/frustasi tentang perubahan dalam hidup keluarga untuk meminimalkan ansietas.

5. Berikan informasi yang tepat secara individu mengenai intervensi atau tindakan dan dampak potensial kondisi pada klien dan janin.

Rasional: membantu untuk menurunkan ansietas karena ketidaktahuan.

Diagnosa V: Kurang pengetahuan mengenai situasi resiko tinggi b.d kurangnya informasi.

Tujuan: menyatakan pemahaman mengenai situasi resiko tinggi dari kehamilan ganda.

Kriteria hasil:

-          Klien dapat mengungkapkan kesadaran akan kondisi yang membuat klien beresiko.

-          Klien dapat menyebutkan kemungkinan tindakan pencegahan.

-          Klien berpartisipasi untuk mencapai kemungkinan kehamilan dan persalinan terbaik.

Intervensi:

1. Berikan informasi yang adekuat berhubungan dengan situasi resiko tinggi, termasuk penjelasan yang singkat dan sederhana dari perubahan patofisiologis dan implikasi maternal dan janin.

Rasional: Meningkatkan pemahaman klien.

2. Berikan informasi yang tepat berkenaan dengan skrining dan metode tes serta prosedur.

Rasional: Memberikan kepuasan pada pasien akan informasi.

3. Identifikasi tanda –tanda bahaya yang memerlukan pemberitahuan segera terhadap pemberi perawatan kesehatan (misal: KPD, persalinan preterm, perdarahan vaginal).

Rasional: Pengenalan situasi beresiko tinggi mendorong evaluasi / intervensi segera, yang dapat meningkatkan atau membatasi hasil.

Post Operasi

Diagnosa I: Resiko tinggi infeksi b.d prosedur pembedahan.

Tujuan: Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil:

-          Tidak terdapat tanda gejala infeksi

-          TTV dalam batas normal.

Intervensi:

1. Kaji suhu dan pernapasan klien

Rasional: Peningkatan TTV dapat mennunjukkan terjadinya infeksi.

2. Perhatikan jumlah dan bau rabas lokhea. Tinjau ulang kemajuan normal dari rubra ke serosa ke alba.

Rasional: Lokhea normal mempunyai bau amis, namun ada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk tidak menunjukkan perubahan normal.

3. Rawat luka post operasi SC dengan teknik aseptik secara rutin, dan laporkan bila terdapat tanda gejala infeksi.

Rasional: Perawatan lukan secara aseptik dapat mengurangi resiko infeksi.

4. Kolaborasi medis pemberian antibiotika, anti inflamasi.

Rasional: Untuk penatalaksanaan mencegah infeksi.

5. Beri nutrisi yang cukup dan menu seimbang, serta masukan cairan yang adekuat.

Rasional: Mempercepat penyembuhan luka.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F., Gary, et al., 1995, Obstetri Williams, Ed. 18, EGC, Jakarta.

Doengoes, Marilynn E, et al., 2001, Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Ed. 2, EGC, Jakarta.

Hacker, Neville F, Moore, J. G., 2001, Essential Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, Hipokrates, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2001, Kapita Selekta Pelaksanaan Rutin Obstetric Ginekologi & KB, EGC, Jakarta.

Mochtar, Rustam, 1990, Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi, EGC, Jakarta.

Prawirohardjo, Sarwono, 1984, Pengantar Ilmu dan Praktek Kebidanan Bag. I, FKUI, Jakarta.

Sulaiman, Sastrawinata, 1979, Obstetri Patologi, UNPAD, Bandung.

Taber, Ben Zion, 1994, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Ed. 2, EGC, Jakarta.

Varney, Helen, 2001, Buku Saku Bidan, EGC, Jakarta.

Wikrojosastro, Hanifa, 1999, Ilmu Kebidanan, Ed. 3, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta